辽宁工业大学宝地砺器众创空间
入驻申请书
团队（企业）名称：
项目名称：
所在学院：
指导教师：
入驻承诺书
团队（企业）负责人承诺：
本团队（企业）依照《辽宁工业大学宝地砺器众创空间管理条例》相关规定申请，保证如实填写本表各项内容。如果获准入驻，承诺以本表为有约束力的协议，认真开展入驻项目的研究工作，争取在培育孵化期内达到项目计划预期成果。
团队（企业）负责人（签章）：
年 月 日
填表说明
一、本表请用打印填写。不需填写封面上方“登记号”框里内容。
二、项目预期阶段性成果：众创空间评审委员会每半年对项目进行考核，预期阶段性取得成果按季度填报，培育孵化期不超过1年。
三、正式申报时不必装订“填表说明”。一律用A4纸正反面（双面）打印，并左侧装订，一式3份。相关佐证材料另附并单独装订。
四、本表由入驻团队负责人填写，为项目入驻申请所用。
五、本表须经团队负责人所在学院领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。
一、团队（企业）负责人情况
姓名 |
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民族 |
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性别 |
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出生年月 |
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学院 |
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专业班级 |
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身份证号码 |
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联系方式 |
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E-mail: |
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家庭通讯地址 |
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邮政编码 |
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微信号码 |
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QQ号码 |
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二、团队成员情况与分工（包括负责人）
姓名 |
性别 |
所在学院 |
专业班级 |
团队分工 |
联系方式 |
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三、团队（企业）负责人和团队成员主要创新创业经历及成果
四、申报项目介绍及预期设计论证
1．团队（企业）申报项目的内容、目前进展情况及培育期内预期目标。2．项目的创新、特色之处。3．前期相关研究及所取得成果。 |
五、项目预期阶段性成果（选育期按一年计算，一个季度为一个研究阶段）
六、导师意见
姓名 |
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学院 |
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职称 |
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电话 |
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推荐意见： 推荐人签名： 年 月 日 |
七、学院意见
对申报项目的意义、团队项目负责人及项目组成人员等进行审查并签署意见。 学院公章 年月日 |
八、评审组评审意见
评审 同意 立项 理由 |
评审专家签名： 年 月 日 |
评审 未通 过的 原因 |
1、项目缺乏科学意义和社会应用前景。 2、项目创新点不突出，达不到培育要求。 3、项目负责人和主要参加者素质不宜承担。 4、不具备完成项目所需其他条件。 5、其他原因（说明）。 评审专家签名： 年 月 日 |
九、学校审批意见
